NOM : PRENOM : Date de naissance :

ADRESSE :

N° Tél : Adresse Mail :

N° Licence : Classement 2010: N° badge :

Certificat médical : OUI/NON *

Je soussigné ____________________

si l'adhésion concerne un mineur : agissant en qualité de représentant légal  de _______________________

- reconnais que l'adhésion à l'ASQ TENNIS entraîne l'acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des réglements de la Fédération Française de Tennis,

- reconnais avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d'assurances proposées avec la licence,

- reconnais avoir été averti de l'intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par la FFT afin de bénéficier d'une meilleure indemnisation en cas de dommage corporel,

- autorise l'ASQ TENNIS, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser pour la saison 2010/2011, l'image de la personne, objet de la présente fiche, et cela sur tout type de support (notamment sur le site internet du club).

L'adhésion au club entraîne de facto l'adhésion du membre au comité départemental de la Manche, à la Ligue de Tennis de Normandie et la Fédération Française de Tennis.Par conséquent, le club, le comité, la ligue et la FFT pourront être amenés à utiliser les données personnelles - notamment l'adresse électronique - communiquées par le membre, pour les besoins de l'organisation de  l'activité fédérale - notamment l'envoi de tout courrier, non sollicité, électronique ou non, lié à la gestion des services attachés à l'adhésion au club et/ou à l'acquisition de la licence FFT, l'organisation de compétitions fédérales, la gestion des membres des associations, etc.

A cette fin,les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club, le comité, la ligue et la FFT.

Sous réserve de l'accord du membre dans les conditions du paragraphe ci-après, le club, le comité, la ligue et la FFT pourront éventuellement réutiliser ces données à toutes autres fins, notamment tout courrier non sollicité, électronique  ou non, ne concernant pas directement l'organisation de l'activité fédérale et comprenant : les informations relatives à la billetterie des Internationaux de France de Roland-Garros et/ou du BNP Paribas Masters,les invitations pour les ventes exceptionnelles de la boutique Roland-Garros etc.. et les transférer à titre onéreux ou gratuits à leurs partenaires commerciaux respectifs.

A cet égard, merci de bien vouloir cocher l'une et/ou l'autre des cases ci-après :

a) Utilisation des données par la FFT

¨   Si vous ne souhaitez pas que vos données (hors adresse de messagerie électronique) soient utilisées par la FFT à des fins de prospection, veuillez cocher cette case

¨       Si vous souhaitez recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT par voie électronique, merci de cocher cette case

b) Utilisation des données par des tiers

¨Si vous ne souhaitez pas que vos données (hors adresse de messagerie électronique) soient utilisées par nos partenaires à des fins de prospection, veuillez cocher cette case

¨ Si vous souhaitez recevoir des propositions commerciales de nos partenaires par voie électronique, merci de cocher cette case,

En tout état de cause, conformément à l'article 39 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, le membre dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données le concernant.

Pour l'exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser :

* au club (Bernard BERHAULT, Président)

* à la FFT (service "organisation et systèmes d'information" : Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir. 2, avenue Gordon Bennett - 75016 Paris)

Vous pouvez également , pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr).

*J'ai bien noté que mon chèque sera encaissé et je m'engage à fournir mon certificat dans le délai d'un mois, faute de quoi ma licence ne sera pas validée.

DATE :                                                                                 Signature du membre ou pour un mineur de son représentant légal: